Quy định KSNK thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân HIV (B20)

Câu hỏi:

Các anh chị cho e hỏi có quy trình xử lý bệnh nhân B20 thực hiện phẫu thuật ko ạ? Cho e xin quy trình tham khảo với ạ. Em cám ơn các bác.

Trả lời:

1. Bộ Y tế có bắt buộc xét nghiệm HIV trước phẫu thuật không?

Về mặt pháp lý: Câu trả lời là KHÔNG bắt buộc với tất cả các trường hợp, nhưng CÓ bắt buộc trong một số trường hợp đặc thù.

Theo Thông tư 33/2011/TT-BYT (quy định việc xét nghiệm HIV bắt buộc trong một số trường hợp cần thiết để chẩn đoán và điều trị), việc xét nghiệm HIV là bắt buộc (không cần sự đồng ý của bệnh nhân) chỉ đối với các nhóm sau:

• Người hiến mô, bộ phận cơ thể người.

• Người nhận mô, bộ phận cơ thể người.

• Người cho tinh trùng, noãn.

• Người nhận tinh trùng, noãn, phôi.

• Người bệnh đã được khám lâm sàng và xét nghiệm nhưng chưa tìm ra nguyên nhân gây bệnh hoặc có triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV.

Về mặt thực tế lâm sàng: Đối với các ca phẫu thuật thông thường (mổ ruột thừa, gãy xương, thẩm mỹ...), xét nghiệm HIV không nằm trong diện bắt buộc cưỡng chế. Tuy nhiên, các bệnh viện hầu như luôn chỉ định xét nghiệm này trong bộ xét nghiệm tiền phẫu (trước mổ) với 2 mục đích chính:

1. An toàn cho người bệnh: Để bác sĩ có phương án điều trị, dùng thuốc kháng sinh/kháng virus phù hợp và theo dõi hậu phẫu tốt hơn (do người nhiễm HIV có hệ miễn dịch yếu hơn).

2. An toàn cho nhân viên y tế: Để ê-kíp phẫu thuật có sự chuẩn bị kỹ lưỡng hơn về bảo hộ, tránh nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp.

   Do đó, BHYT cũng không thanh toán việc XN sàng lọc này.

Lưu ý: Nếu không thuộc nhóm bắt buộc nêu trên, việc xét nghiệm HIV phải tuân thủ nguyên tắc tự nguyện (cần có sự đồng ý của người bệnh). Tuy nhiên, nếu bệnh nhân từ chối xét nghiệm, bác sĩ có thể sẽ phải áp dụng quy trình phòng ngừa cao nhất (như đang mổ cho người có bệnh truyền nhiễm) hoặc trong một số trường hợp hãn hữu có thể từ chối phẫu thuật nếu không đủ dữ kiện đảm bảo an toàn tính mạng cho người bệnh.

2. Quy trình phẫu thuật bệnh nhân HIV có khác với bệnh nhân không nhiễm không?

Cả Bộ Y tế, WHO và CDC đều thống nhất một nguyên tắc cốt lõi gọi là "Dự phòng chuẩn" (Standard Precautions).

• Nguyên tắc: Coi TẤT CẢ bệnh nhân (dù đã xét nghiệm hay chưa) đều có nguy cơ mang mầm bệnh lây qua đường máu.

• Ý nghĩa: Không xây dựng một quy trình mổ "riêng biệt" hoàn toàn cho người nhiễm HIV, mà là áp dụng các biện pháp an toàn ở mức độ cao nhất cho mọi ca mổ.

2.1. Tại Việt Nam (Bộ Y tế)

Không có một văn bản luật nào tên là "Quy trình mổ cho người nhiễm HIV". Thay vào đó, các quy định nằm rải rác trong các văn bản về kiểm soát nhiễm khuẩn và Luật phòng chống HIV/AIDS:

• Thông tư 16/2018/TT-BYT (Về kiểm soát nhiễm khuẩn):

  • Quy định mọi dụng cụ y tế đi vào mô, mạch máu (như dao mổ) phải được tiệt khuẩn tuyệt đối (mức độ cao nhất) cho mọi bệnh nhân. Điều này có nghĩa là dao kéo mổ cho người nhiễm HIV sau khi xử lý đúng quy trình thì an toàn 100% để dùng cho người khác (tương tự như mổ viêm gan B, C).

  • Thực tế tại bệnh viện: Dù quy định là "bình đẳng", nhưng các bệnh viện thường có quy định nội bộ xếp lịch mổ người có bệnh lây nhiễm (HIV, Viêm gan B, Lao...) vào cuối ngày hoặc cuối phiên mổ.

  • Lý do: Không phải vì sợ lây lan trong không khí, mà để thuận tiện cho việc vệ sinh tổng thể phòng mổ (lau sàn, khử khuẩn không khí, xử lý rác thải nguy hại) một lần kỹ lưỡng, tránh làm gián đoạn thời gian chờ của các ca mổ sạch khác.

• Luật Phòng, chống HIV/AIDS:

  • Nghiêm cấm hành vi từ chối phẫu thuật hoặc phân biệt đối xử vì lý do nhiễm HIV. Bác sĩ phải thực hiện ca mổ bình thường như các bệnh nhân khác.

2.2. Theo WHO (Tổ chức Y tế Thế giới) và CDC (Mỹ)

Hai tổ chức này đưa ra các hướng dẫn kỹ thuật rất cụ thể mà Việt Nam đang áp dụng theo:

• CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ):

  • Khuyến cáo áp dụng Dự phòng phổ quát (Universal Precautions) từ năm 1987. Chi tiết về tài liệu này ở dưới, có kèm file đính kèm.

  • Điểm khác biệt trong kỹ thuật: CDC khuyến nghị nhân viên y tế sử dụng "Double-gloving" (đeo 2 đôi găng tay) khi phẫu thuật cho bệnh nhân có nguy cơ cao lây nhiễm qua đường máu. Nghiên cứu cho thấy đeo 2 đôi găng giảm nguy cơ máu tiếp xúc với da tay bác sĩ tới 60-80% nếu bị kim châm.

  • Sử dụng kim khâu tù (blunt suture needles) khi khâu cơ/da để giảm nguy cơ kim đâm vào tay phẫu thuật viên.

• WHO:

  • Khẳng định: "Người nhiễm HIV có thể trải qua các cuộc phẫu thuật giống hệt như người không nhiễm".

  • Khuyến cáo không trì hoãn phẫu thuật chỉ để chờ kết quả xét nghiệm CD4 hay tải lượng virus nếu đó là trường hợp cấp cứu.

3. Tóm tắt sự khác biệt trong Quy trình thực tế

Để bạn dễ hình dung, dưới đây là sự khác biệt thực tế tại phòng mổ dựa trên các quy định trên:

Kết luận: Sự "khác biệt" không nằm ở việc cắt bỏ hay khâu vá thế nào, mà nằm ở cấp độ bảo vệ cho bác sĩ và quy trình vệ sinh sau mổ.

Tóm lại

• Quy định bắt buộc: không

• Thực tế triển khai: nếu phát hiện, bệnh viện có thể có các điều chỉnh cẩn thận hơn.

Tham khảo:

1. Bộ Y tế (đính kèm bên dưới)

2. WHO CDC: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00023587.htm 

   Đây là lần đầu tiên khái niệm "Universal Precautions" (Dự phòng phổ quát) được chính thức đưa ra để thay thế cho tư duy cũ (chỉ cách ly người đã biết bệnh).

   Cốt lõi: "Since medical history and examination cannot reliably identify all patients infected with HIV... blood and body-fluid precautions should be used for ALL patients" (Vì bệnh sử và thăm khám không thể xác định chính xác tất cả bệnh nhân nhiễm HIV... các biện pháp phòng ngừa với máu và dịch cơ thể cần được áp dụng cho TẤT CẢ bệnh nhân).

   Thay đổi thực hành: Trước đó, bệnh viện thường dán nhãn cảnh báo lên hồ sơ bệnh nhân "Có HIV" hoặc "Viêm gan B". Tài liệu này yêu cầu bỏ tư duy đó, thay vào đó là mặc định mọi bệnh nhân đều có nguy cơ và bác sĩ phải đeo găng tay, khẩu trang, kính bảo hộ khi tiếp xúc với máu của bất kỳ ai.

   Đến năm 1996, CDC đã cập nhật và mở rộng khái niệm này thành "Standard Precautions" (Dự phòng chuẩn) - đây là thuật ngữ được dùng phổ biến ngày nay (kết hợp giữa Dự phòng phổ quát và Cách ly chất cơ thể). Tuy nhiên, văn bản 1987 ở trên vẫn là văn bản gốc có giá trị lịch sử nhất về sự thay đổi tư duy này.

   KẾT LUẬN CHÍNH CỦA TÀI LIỆU NÀY

• HIV chỉ lây qua đường máu – tình dục – mẹ con; không lây qua đường môi trường.

• Universal Precautions là biện pháp cốt lõi, áp dụng cho TẤT CẢ bệnh nhân, không chỉ bệnh nhân HIV.

• Không thể dựa vào tiền sử để biết ai nhiễm HIV, vì vậy cần tuân thủ biện pháp phòng ngừa chuẩn thay vì xét nghiệm sàng lọc.

• Không cần phòng mổ riêng, ghế lọc máu riêng, hoặc quy trình phẫu thuật đặc biệt cho bệnh nhân HIV.

• Tiệt khuẩn – khử khuẩn tiêu chuẩn là đủ để bất hoạt HIV.